Triage START i inne systemy: kiedy są używane w Polsce i jak wpływają na priorytety ewakuacji

Podstawy triage w systemie PRM – po co i kiedy

Codzienna segregacja na SOR a triage w zdarzeniach mnogich i masowych

Triage to nic innego jak uporządkowane podejmowanie decyzji, kto ma pierwszeństwo do pomocy. W polskim systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego funkcjonują dwa główne światy segregacji:

• triage codzienny – głównie na SOR, Izbach Przyjęć, Szpitalnych Szpitalach Obserwacyjnych,
• triage masowy – podczas zdarzeń mnogich i masowych w terenie.

W codziennej pracy SOR personel ma ograniczoną liczbę łóżek, lekarzy i pielęgniarek, ale zwykle pacjenci napływają pojedynczo lub w małych grupach. Segregacja odbywa się na podstawie objawów, parametrów życiowych i wywiadu. Używa się skal takich jak ESI czy lokalne systemy kolorystyczne (czerwony – stan nagły, żółty – pilny, zielony – stabilny).

W zdarzeniu mnogim lub masowym sytuacja odwraca się: w krótkim czasie pojawia się wielu poszkodowanych, a zespołów ratownictwa medycznego jest zbyt mało, by każdemu natychmiast zapewnić pełne, indywidualne leczenie. Tu wchodzi w grę triage pola walki – systemy takie jak START, mSTART czy JumpSTART. Kluczowa różnica: liczy się czas i prostota, a priorytety przyznaje się na sztywno według prostych kryteriów, nawet kosztem dokładności.

Dlatego ta sama „czerwień” na SOR i w systemie START formalnie odnosi się do priorytetu, ale wynika z innych podstaw: na SOR – dogłębnej oceny, w polu – ekspresowej, uproszczonej decyzji pod presją liczby poszkodowanych.

Główne cele segregacji medycznej w systemie PRM

Celem triage nie jest „uratowanie wszystkich za wszelką cenę”, lecz maksymalizacja liczby uratowanych przy ograniczonych zasobach. W praktyce sprowadza się to do trzech założeń:

• uporządkowanie chaosu – szybkie rozróżnienie, kto wymaga natychmiastowej ewakuacji, kto może poczekać, a kto już nie rokuje,
• optymalne wykorzystanie zasobów – karetek, śmigłowców, personelu i dostępnych łóżek szpitalnych,
• zmniejszenie ryzyka złych decyzji „na czuja” – oparcie się na prostym, wspólnym algorytmie, który zna PSP, PRM, LPR i personel szpitalny.

Algorytmy triage, w tym START, wymuszają twarde decyzje. Osoba bez oddechu, która nie zacznie oddychać po prostym udrożnieniu dróg oddechowych, otrzyma kategorię zgonu, choć w warunkach pojedynczego pacjenta mogłaby być zaintubowana i leczona. Brzmi brutalnie, ale w realnym zdarzeniu masowym, jeśli jeden zespół poświęci 15 minut na resuscytację beznadziejnego przypadku, w tym czasie kilku innych poszkodowanych może nie doczekać choćby opatrzenia masywnego krwotoku.

Właśnie dlatego triage START i inne systemy segregacji w Polsce są wbudowane w procedury PRM, KSRG i LPR – żeby ujednolicić kryteria decyzyjne w sytuacjach, gdy emocje i skala zdarzenia grożą paraliżem.

Powiązanie triage z PRM, KSRG i LPR

Polski system ratowniczy to sieć powiązanych elementów:

• PRM – zespoły ratownictwa medycznego (ZRM), szpitalne oddziały ratunkowe (SOR), dyspozytornie medyczne,
• KSRG – krajowy system ratowniczo-gaśniczy: PSP i wybrane jednostki OSP,
• LPR – Lotnicze Pogotowie Ratunkowe i zespoły HEMS.

W zdarzeniu mnogim lub masowym triage jest wspólnym językiem tych służb. PSP organizuje strefy, zapewnia dostęp do poszkodowanych, wstępnie segreguje (np. „chodzi – nie chodzi”), PRM dokonuje pełnego triage START, LPR często zabiera najbardziej rokujących najciężej rannych, a SOR i inne oddziały szpitala przejmują dalszą selekcję i leczenie.

Standardy triage pojawiają się w:

• procedurach KSRG dotyczących zdarzeń z dużą liczbą poszkodowanych,
• wewnętrznych instrukcjach wojewódzkich koordynatorów ratownictwa medycznego,
• procedurach wewnętrznych SOR i Szpitalnych Systemów Ostrych (SzSO),
• programach szkoleń KPP, kursów specjalistycznych i medycyny ratunkowej.

Kto ogłasza triage i zdarzenie mnogie / masowe

Triage jako konkretna, zorganizowana akcja nie zaczyna się sam. Potrzebna jest formalna decyzja, że dane zdarzenie przeciąża dostępne zasoby. W praktyce kluczowe osoby to:

• kierujący działaniami ratowniczymi (KDR) – zazwyczaj oficer PSP na miejscu,
• kierujący medycznymi działaniami ratowniczymi (KMDR) – ratownik medyczny lub lekarz upoważniony do zarządzania stroną medyczną,
• dyspozytor medyczny – na poziomie systemu PRM, może ogłosić zdarzenie mnogie/masowe na podstawie zgłoszenia.

Scenariusz jest zwykle podobny: pierwszy ZRM lub zastęp PSP zgłasza do dyspozytora liczbę poszkodowanych powyżej standardowych możliwości, np. „co najmniej 10 poszkodowanych, kilka osób nieprzytomnych”. Dyspozytor uruchamia procedury, alarmuje kolejne zespoły, informuje szpitale, może wstępnie ogłosić zdarzenie mnogie. Po przybyciu kolejnych służb KDR i KMDR doprecyzowują sytuację: liczba poszkodowanych, ich rozkład, warunki ewakuacji. Jeśli szacowana liczba ciężkich pacjentów przekracza możliwości nie tylko ZRM, ale i okolicznych szpitali – przechodzi się w tryb zdarzenia masowego.

Od tego momentu triage START (lub jego modyfikacje) staje się obowiązującym sposobem postępowania przy każdym poszkodowanym, a decyzje o ewakuacji muszą być podporządkowane przyjętym kategoriom kolorystycznym.

Zdarzenie mnogie a masowe – skutki dla organizacji akcji i triage

Definicje operacyjne i praktyczne różnice

Polskie procedury rozróżniają dwa kluczowe pojęcia: zdarzenie mnogie i zdarzenie masowe. To nie jest rozróżnienie akademickie, tylko punkt wyjścia do organizacji akcji i doboru systemu segregacji medycznej.

W uproszczeniu:

• zdarzenie mnogie – liczba poszkodowanych przewyższa możliwości pojedynczego ZRM / kilku zespołów, ale system lokalny (z dodatkowymi karetkami i pobliskim szpitalem) jest w stanie stosunkowo szybko wchłonąć obciążenie;
• zdarzenie masowe – liczba poszkodowanych przewyższa możliwości lokalnego systemu, czyli wielu ZRM i szpitali w najbliższej okolicy; wymaga szerokiej koordynacji, uruchomienia planów katastroficznych, często wsparcia międzywojewódzkiego.

W zdarzeniu mnogim triage START służy głównie do posortowania poszkodowanych i dobrego wykorzystania kilku dostępnych zespołów i najbliższego szpitala. W zdarzeniu masowym rola triage jest jeszcze większa: na jego podstawie planuje się rozdzielenie pacjentów pomiędzy wiele szpitali, wybór środków transportu i często bardzo trudne decyzje o odstąpieniu od intensywnego leczenia osób bez szans na przeżycie.

Próg przeciążenia zasobów – kiedy „brakuje karetek” i „brakuje łóżek”

W terenie nie używa się kalkulatorów ani formalnych wzorów. „Brak zasobów” oznacza po prostu sytuację, w której nie jesteś w stanie zapewnić standardowej opieki wszystkim potrzebującym w odpowiednim czasie. Kilka praktycznych przykładów:

• Dwóch ratowników medycznych ma 6 ciężko rannych poszkodowanych – nie są w stanie jednocześnie prowadzić zaawansowanych czynności u wszystkich.
• Szpital powiatowy ma 2–3 stanowiska intensywnego nadzoru na SOR i dyżurującego chirurga ogólnego – 10 krwawiących pacjentów po ciężkim wypadku przekracza jego możliwości.
• W górach lub na wsi dostępność karetek jest niska – już 5–6 rannych w wypadku busa może przekroczyć lokalne zasoby transportowe.

W praktyce podczas pierwszego meldunku z miejsca zdarzenia KDR lub pierwszy ZRM sygnalizują skalę: „Brak możliwości objęcia wszystkich natychmiastową pomocą, proszę ogłosić zdarzenie mnogie”. Dyspozytor medyczny z kolei ocenia, czy lokalne szpitale są w stanie przyjąć taką liczbę pacjentów – jeśli nie, wchodzi w grę tryb masowy, powiadomienie centrów powiadamiania, koordynatorów wojewódzkich i przełączenie systemu PRM w tryb zarządzania kryzysowego.

Wpływ zgłoszenia i decyzji KDR na uruchomienie triage

Algorytmy START i podobne nie są „tajną wiedzą”, którą wyciąga się dopiero po przyjeździe sztabu kryzysowego. To narzędzie działające od pierwszych minut. Istotne są jednak:

• jakość zgłoszenia – dyspozytor, słysząc o wielu poszkodowanych, może z wyprzedzeniem zadysponować dodatkowe siły i środki oraz powiadomić szpitale o możliwości realokacji personelu,
• szybka ocena sytuacji przez pierwszy zastęp / ZRM – podstawowa klasyfikacja: liczba poszkodowanych, ich widoczny stan, dostęp do miejsca, infrastruktura,
• decyzja KDR – formalne ogłoszenie zdarzenia mnogiego/masowego i wyznaczenie Kierującego Medycznymi Działaniami Ratowniczymi, który organizuje strefy, triage i ewakuację.

Jeśli KDR jasno komunikuje: „potrzebujemy pełnej segregacji START, utworzyć punkt pomocy medycznej i strefę czerwonych”, dyspozytor może zacząć planować przyjęcia do kilku szpitali, a kierowcy karetek i załogi LPR wiedzą, że będą transportować głównie „czerwonych” jako priorytet. Brak takiego komunikatu skutkuje chaosem – przypadkową kolejnością ewakuacji i przeładowaniem jednego szpitala.

Karambol na ekspresówce a wypadek busa pod małym powiatem

Dwa scenariusze obrazują, jak ta sama liczba poszkodowanych daje różne skutki dla triage:

• Karambol na drodze ekspresowej – 10 samochodów, 18 poszkodowanych, w tym kilku ciężkich. W pobliżu duże miasto z kilkoma SOR, liczne ZRM, możliwość zadysponowania dodatkowych zespołów z sąsiednich powiatów. To zdarzenie mnogie, ale system jest w stanie przyjąć obciążenie. Triage START uporządkuje kolejność, ale dostępność karetek i łóżek jest stosunkowo dobra.
• Wypadek busa pod małym powiatem – 14 pasażerów, z czego wiele ciężko rannych. Jeden szpital powiatowy, kilka karetek w rejonie. Potencjał do szybkiego przeciążenia SOR jest bardzo duży. Ta sama liczba poszkodowanych w praktyce staje się zdarzeniem masowym, bo zasoby są nieporównanie mniejsze.

W pierwszym przypadku triage START pomaga wybrać, kogo wysłać do najbliższego SOR, a kogo od razu do ośrodka o wyższym poziomie referencyjności (np. ośrodek urazowy). W drugim – triage decyduje wręcz o tym, którzy pacjenci w ogóle otrzymają natychmiastową ewakuację, a którzy będą musieli poczekać na transport z sąsiednich powiatów lub staną się pacjentami z kategorii zielonej, mimo poważnych, ale nie natychmiastowo zagrażających życiu urazów.

Algorytm START – krok po kroku w realiach polskiego ZRM i PSP

Założenia metody START: prosty algorytm na trudne warunki

Simple Triage and Rapid Treatment – START – powstał z myślą o ratownikach, którzy muszą działać szybko, w hałasie, stresie i przy ograniczonym sprzęcie. Główne założenia:

• czas oceny jednego poszkodowanego – maksymalnie kilkanaście sekund,
• do wykonania oceny wystarczy głos, wzrok, dotyk i proste czynności (udrożnienie dróg oddechowych, uciśnięcie miejsca krwawienia),
• priorytety ustalane są na podstawie oddechu, perfuzji i świadomości,
• brak pełnego badania urazowego – liczą się tylko cechy decydujące o natychmiastowym zagrożeniu życia.

System triage START w Polsce traktuje się jako podstawowy algorytm przedszpitalny w zdarzeniach mnogich i masowych. Jest on uczony ratowników medycznych, strażaków PSP/OSP (w ramach KPP i szkoleń specjalistycznych) oraz personelu LPR. Dzięki temu wszyscy uczestnicy akcji operują na jednym, spójnym kodzie kolorów.

Kryteria oceny w START – oddech, krążenie, świadomość

Praktyczne stosowanie START sprowadza się do kilku prostych pytań zadawanych w stałej kolejności. Algorytm można zapamiętać jako sekwencję: chodzi? – oddycha? – jak oddycha? – czy jest krążenie? – reaguje?

Standardowa ścieżka postępowania:

1. Polecenie ogólne – głośne wezwanie: „Jeśli możesz chodzić, podejdź do mnie!”. Osoby, które samodzielnie się przemieszczają, otrzymują wstępnie kategorię zieloną i są kierowane do wyznaczonej strefy.
2. Sprawdzenie oddechu – podejście do leżących, brak reakcji na głos. Szybka ocena: czy oddycha? Jeśli nie – krótkie udrożnienie dróg oddechowych (odchylenie głowy, wysunięcie żuchwy, ewentualne usunięcie widocznego ciała obcego). Jeśli nadal brak oddechu – kategoria czarna.
3. Częstość oddechu – jeśli oddycha, ocena orientacyjna: czy oddech jest bardzo szybki (>30/min) lub wyraźnie spłycony/wysiłkowy. Przy dodatnich kryteriach oddechowych – kategoria czerwona.
4. Perfuzja – ocena krążenia na skróty:
   • czas powrotu kapilarnego >2 sekundy, lub
   • brak tętna na tętnicy promieniowej, lub
   • masywny, niekontrolowany krwotok zewnętrzny.

   Każde z powyższych kryteriów wskazuje na kategorię czerwoną, po uprzednim zaopatrzeniu krwotoku (np. opatrunek uciskowy, opaska taktyczna).

5. Świadomość – jeśli oddech i perfuzja są zadowalające, ocena odpowiedzi na proste polecenia („ściśnij moją dłoń”, „otwórz oczy”). Brak wykonania prostych komend, zaburzenia świadomości, splątanie – kategoria czerwona. Reakcja logiczna i adekwatna – kategoria żółta.

W warunkach akcji nie ma miejsca na dokładne liczenie oddechów przez pełną minutę. Wystarczy szybka ocena: „oddycha bardzo szybko/ciężko” kontra „oddycha spokojnie”. Również test kapilarny wykonuje się „na oko” – przytrzymanie i ocena, czy kolor wraca natychmiast czy z wyraźnym opóźnieniem.

Modyfikacje START w Polsce – dzieci, osoby starsze, urazy specyficzne

W praktyce w Polsce stosuje się uproszczony START dla dorosłych i JumpSTART dla dzieci. To ważne zwłaszcza przy wypadkach busów szkolnych czy zdarzeniach w szkołach i przedszkolach.

• Dzieci (JumpSTART) – inne progi częstości oddechu, dodatkowa próba wentylacji zastępczej przed przydzieleniem kategorii czarnej u nieoddychającego dziecka. Małe dzieci mają naturalnie szybszy oddech, więc granice wyznacza się wyżej niż u dorosłych.
• Osoby starsze – u seniorów perfuzja obwodowa bywa gorsza z powodu chorób przewlekłych. Oznacza to większą ostrożność przy interpretacji słabego tętna obwodowego – w razie wątpliwości ratownik ma prawo przydzielić kategorię wyższą (np. czerwoną zamiast żółtej).
• Urazy specyficzne – poparzenia rozległe, zmiażdżenia, podejrzenie obrażeń kręgosłupa. START nie ocenia głębokości urazu, tylko parametry życiowe. W praktyce jednak ciężkie oparzenie dróg oddechowych z dusznością lub oparzenia >15–20% powierzchni ciała z objawami wstrząsu automatycznie wędrują do kategorii czerwonej.

Na szkoleniach ZRM i PSP kładzie się nacisk, żeby nie „przekombinowywać” algorytmu. Najpierw START, a dopiero później, po uporządkowaniu strefy, głębsza ocena specyficznych obrażeń przez zespoły medyczne.

Rola PSP i OSP w praktycznym wykonywaniu START

W polskich realiach strażacy bardzo często są pierwsi na miejscu. Nie zawsze od razu jest tam ZRM czy LPR. Dlatego PSP i OSP szkolone są w uproszczonej wersji START, aby:

• oddzielić chodzących od leżących,
• namierzyć i wstępnie oznaczyć „czerwonych” – osoby w bezpośrednim zagrożeniu życia,
• oznaczyć „czarnych” – aby nie dublować później oceny i nie tracić czasu na osoby bez szans na przeżycie.

Schemat działania zastępu straży można skrócić do trzech ról:

1. Rozpoznanie i meldunek – dowódca ocenia liczbę i rozproszenie poszkodowanych, przekazuje informację do SK, sygnalizuje możliwość zdarzenia mnogiego/masowego.
2. Segregacja wstępna – wyznaczona osoba (lub kilka) przechodzi po strefie, stosuje prosty START, oznacza poszkodowanych kolorami, zgłasza liczbę czerwonych i żółtych.
3. Przygotowanie do ewakuacji – pozostali strażacy organizują dostęp (cięcie blachy, zabezpieczenie pojazdów, wyłączenie zasilania), wyznaczają strefę bezpieczną dla punktu medycznego i lądowiska LPR, jeśli potrzeba.

Po dojeździe ZRM strażak przekazuje KMDR orientacyjne dane: ilu poszkodowanych, ile poszczególnych kolorów, gdzie znajdują się najciężsi. To pozwala medykom od razu wejść w tryb leczenia i ponownej weryfikacji najcięższych, a nie zaczynać triage od zera.

Przykład z akcji – szybki START prostymi środkami

Wypadek busa na drodze powiatowej, kilkanaście osób. Na miejscu jako pierwsi są strażacy OSP. Jeden z ratowników KPP głośno woła: „Kto może chodzić, niech przejdzie za wóz strażacki!”. Kilka osób się podnosi, dostają prowizoryczne opaski zielone (taśma malarska, opaski od butelek z wodą oznaczone markerem). W tym czasie drugi strażak szybko przechodzi po leżących:

• u poszkodowanego przy przedniej szybie – brak oddechu po udrożnieniu dróg – oznaczenie czarne,
• kobieta z masywnym krwotokiem z uda – opaska uciskowa z pasa, oddech szybki, przytomność splątana – czerwony,
• mężczyzna przytomny, narzeka na ból kręgosłupa, oddech miarowy, tętno na promieniowej wyczuwalne – żółty.

Po kilku minutach strażak może zameldować: „Mamy dwóch czarnych, trzech czerwonych, pięciu żółtych, kilku zielonych”. Przyjeżdżający ZRM od razu dostają jasny obraz sytuacji i mogą zaplanować kolejność ewakuacji zamiast tracić pierwsze cenne minuty na wstępne rozeznanie.

Inne systemy segregacji używane w Polsce i ich miejsce obok START

JumpSTART – triage dzieci w sytuacjach mnogich i masowych

Dzieci nie są „małymi dorosłymi” – inne są wartości prawidłowych parametrów, reakcje na stres i sposób komunikacji. Dlatego w Polsce, zgodnie z międzynarodową praktyką, wykorzystuje się zmodyfikowany algorytm JumpSTART dla pacjentów pediatrycznych.

Podstawowe różnice w stosunku do START:

• zamiast od razu klasyfikować dziecko nieoddychające jako „czarne”, najpierw wykonuje się krótką próbę pięciu oddechów ratowniczych – jeśli po niej nadal brak oddechu, dopiero wtedy kategoria czarna,
• granice „prawidłowej” częstości oddechu są inne – szybki oddech u małego dziecka może być jeszcze fizjologiczny,
• reakcja na polecenia ocenia się przez proste bodźce dostosowane do wieku (np. reakcja na ból, płacz, ucieczka).

Na poziomie przedszpitalnym w Polsce JumpSTART pojawia się głównie w szkoleniach specjalistycznych (LPR, ZRM, wybrane jednostki PSP). W zdarzeniu, gdzie poszkodowanych jest wielu dorosłych i pojedyncze dzieci, ratownicy dopuszczają uproszczenie – zastosowanie START z korektą progów oddechowych. Przy typowo pediatrycznych zdarzeniach (wycieczka szkolna, autobus z dziećmi) większy nacisk kładzie się na pełny JumpSTART.

SIEVE / SORT i inne systemy stosowane epizodycznie

W literaturze i na wybranych szkoleniach pojawiają się systemy takie jak SIEVE/SORT, mSTART czy brytyjski National Ambulance Resilience Unit triage. W Polsce nie funkcjonują one jako oficjalny, ogólnokrajowy standard przedszpitalny, ale:

• są wykorzystywane w ćwiczeniach dużych podmiotów (lotniska, zakłady chemiczne, obiekty wojskowe),
• pojawiają się w procedurach wewnętrznych niektórych szpitali jako narzędzie tzw. drugiego triage (secondary triage),
• są omawiane na kursach dla koordynatorów medycznych i osób planujących zabezpieczenia imprez masowych.

Logika jest podobna do START: szybka, uproszczona segregacja wstępna (np. SIEVE), a potem bardziej szczegółowa (SORT), oparta o skale neurologiczne (np. GCS) i dokładniejsze badanie. W warunkach polskiego PRM pierwszą rolę zwykle pełni START, zaś rolę „dokładniejszego sita” przejmują:

• KMDR na miejscu zdarzenia (ponowna ocena czerwonych i żółtych),
• lekarz na SOR w momencie przyjęcia pacjenta do szpitala.

Systemy szpitalne – ESI, Manchester, CTAS i ich związek z triage przedszpitalnym

W polskich SOR powszechnie stosuje się systemy segregacji szpitalnej, takie jak:

• ESI (Emergency Severity Index) – pięciostopniowa skala ciężkości i zapotrzebowania na zasoby,
• Manchester Triage System – algorytmy oparte na objawach i „priorytetach czasowych”,
• CTAS (rzadziej) – kanadyjski system pięciostopniowy.

Te systemy działają już po przyjęciu do szpitala i służą do zarządzania kolejką w SOR, a nie do sortowania całej grupy na miejscu zdarzenia. Jednak kategorie przedszpitalne (czerwony/żółty/zielony/czarny) wpływają bezpośrednio na to, jak pacjent zostanie zaklasyfikowany po wejściu na SOR:

• przywieziony jako „czerwony” najczęściej trafia do ESI 1–2 / „natychmiast”,
• „żółty” – ESI 2–3, szybkie przyjęcie, ale może chwilę poczekać na badania obrazowe,
• „zielony” – ESI 4–5, może długo poczekać bez zagrożenia życia.

Dlatego istotne jest, aby triage przedszpitalny był spójny i czytelny. Jeśli ZRM przywozi pacjenta opisanego jako „czerwony po START” z wypełnioną kartą segregacyjną, rejestracja i pielęgniarka triage na SOR nie tracą czasu na ustalanie podstawowych informacji – od razu włączają tryb „pacjent niestabilny”.

Systemy taktyczne i militarne – TCCC, MARCH a cywilny PRM

W Polsce, szczególnie po doświadczeniach z misji zagranicznych i rosnącym nacisku na bezpieczeństwo wewnętrzne, rośnie rola taktycznej medycyny urazowej (Tactical Combat Casualty Care – TCCC oraz cywilnych adaptacji, np. TECC). Tam dominują algorytmy typu MARCH:

• M – Massive bleeding (masywny krwotok),
• A – Airway (drożność dróg oddechowych),
• R – Respiration (oddychanie),
• C – Circulation (krążenie),
• H – Hypothermia/Head (wychłodzenie/urazy głowy).

Te systemy służą bardziej do prowadzenia czynności ratowniczych w strefie zagrożenia (np. aktywny strzelec, zamach bombowy), niż do klasycznego triage na poziomie cywilnego PRM. Jednak wiele ich elementów przenika do praktyki:

• priorytetowe traktowanie masywnych krwotoków (opaski uciskowe, opatrunki hemostatyczne),
• nakierowanie na szybkie wyniesienie („złap i wynieś”) zamiast długiego leczenia na miejscu,
• kategoryzacja oparta o zdolność do ewakuacji i prostą komunikację (np. „ambulatoryjni” vs „wymagający wyniesienia”).

Dokumentacja segregacji: karty, opaski, oznaczenia miejsca zdarzenia

Kolory i standardy – co jest „czytelne” dla wszystkich służb

Podstawą jest spójny system oznaczeń, który każdy ratownik, strażak i policjant odczyta bez tłumaczenia. W polskich realiach przyjmuje się cztery klasyczne kolory:

• czerwony – natychmiastowa pomoc i ewakuacja,
• żółty – pilna pomoc, ale może krótko poczekać,
• zielony – pomoc odroczona, samodzielna lokomocja,
• czarny – zgon / brak szans na przeżycie w danych warunkach.

W praktyce terenowej używa się:

• kart segregacyjnych (papierowe, z perforacją koloru),
• opasek (materiałowych, plastikowych lub improwizowanych),
• sprayów, taśm, markerów – do oznaczania miejsca znalezienia, pojazdów, stref.

Karty segregacyjne – co na nich faktycznie wpisywać

Karta ma być prosta i możliwa do wypełnienia w kilkanaście sekund. W polskich zestawach stosuje się najczęściej karty czterokolorowe, składane lub zrywanymi polami. Minimalny zakres danych, który ma realną wartość operacyjną:

• płeć, przybliżony wiek („M 40–50”, „K <10”),
• data i przybliżona godzina segregacji,
• kategoria (kolor) i ewentualny numer w danej kategorii,
• podstawowe zabiegi wykonane na miejscu (np. „TQ P L”, „udroż. dróg”, „stabil. kręg.”),
• parametry, jeśli były mierzone – RR, HR, SpO2, GCS (częściej w secondary triage).

Dobre nawyki przy kartach:

• podpis/znak ratownika – ułatwia późniejsze wyjaśnienia i analizę zdarzenia,
• czas każdej istotnej zmiany – np. zmiana koloru z żółtego na czerwony,
• czytelny skrót jednostki – ZRM, OSP, PSP, LPR, co ogranicza chaos przy przekazywaniu pacjenta.

Opaski i oznaczenia improwizowane

Nie zawsze na miejscu jest pełen zestaw kart. W mniejszych jednostkach albo przy nagłym zdarzeniu ratownicy sięgają po to, co mają pod ręką:

• taśmy malarskie/izolacyjne w różnych kolorach,
• kolorowe rzepy, gumki, sznurki,
• jeden kolor taśmy + literowy kod (C, Ż, Z, X) markerem.

Najważniejsze zasady:

• opaska zawsze na tym samym miejscu – najczęściej nadgarstek lub przedramię,
• oznaczenie musi być widoczne przy ewakuacji – nie zakryte kocem, kołnierzem, ubraniem,
• w razie zmiany kategorii nie usuwać starej opaski, tylko dodać nową i odnotować zmianę na karcie lub bezpośrednio na skórze/odzieży.

Oznaczanie miejsca zdarzenia i stref

Triage to nie tylko kolory na pacjencie. Równie ważne jest jasne rozrysowanie terenu akcji. W praktyce ZRM i PSP korzystają z:

• taśmy ostrzegawczej do wyznaczenia stref: niebezpiecznej, pośredniej, bezpiecznej,
• tablic, pachołków, świateł ostrzegawczych – do oznaczenia punktu medycznego,
• spraya lub kredy – do oznaczenia pojazdów sprawdzonych, poszkodowanych ewaluowanych.

Dobrą praktyką jest krótka, jasna mapa słowna w meldunku do SK:

„Punkt medyczny – za radiowozem, po prawej stronie jezdni, oznaczony namiotem PSP i żółtą taśmą. Czerwoni w pierwszym rzędzie od strony drogi, żółci dalej w głąb pola, zieloni przy autobusie.”

Rola poszczególnych służb w triage i ewakuacji – kto za co odpowiada

Koordynator Medyczny Działań Ratowniczych (KMDR)

KMDR jest kluczową postacią, gdy liczba poszkodowanych przekracza możliwości pojedynczego ZRM. Jego zadania:

• przejęcie odpowiedzialności za medyczną stronę akcji,
• zatwierdzenie lub korekta wstępnego triage wykonanego przez PSP/OSP,
• organizacja punktu medycznego, wskazanie stref dla czerwonych, żółtych, zielonych,
• ustalanie kolejności ewakuacji do szpitali i wskazywanie docelowych placówek.

KMDR nie „bawi się w karetkę”. Rzadko prowadzi pełne leczenie przy jednym pacjencie – jego zadaniem jest patrzeć szeroko i podejmować decyzje strategiczne: kogo, gdzie, czym i w jakiej kolejności wysyłać.

ZRM – triage medyczny i stabilizacja przed transportem

Załogi ZRM w zdarzeniach mnogich i masowych:

• współuczestniczą w secondary triage – ponowna ocena czerwonych i żółtych,
• prowadzą stabilizację najcięższych przed załadunkiem do ambulansu (drogi oddechowe, krwotok, unieruchomienie),
• współdziałają z KMDR przy planowaniu obsady ambulansów (kto jedzie z którym pacjentem),
• dorzucają dane medyczne do „obrazu sytuacji” – na ich podstawie KMDR może zmieniać priorytety.

W praktyce dobrze działający zespół dzieli się rolami:

• jeden ratownik – kontakt z KMDR, meldunki, dokumentacja,
• drugi – działania przy pacjentach (z lub bez udziału strażaków KPP).

PSP i OSP – dostęp, triage wstępny, ewakuacja fizyczna

Straż odpowiada za trzy kluczowe obszary:

• zabezpieczenie miejsca – brak wtórnych zagrożeń, stabilizacja pojazdów, wyłączenie instalacji,
• wstępny triage (START) i oznaczenie poszkodowanych przed przyjazdem ZRM,
• transport ręczny – wynoszenie z trudno dostępnych miejsc, przenoszenie do punktu medycznego.

Przykład: w wypadku kilku pojazdów na drodze ekspresowej strażacy nie tylko wycinają dostęp i gaszą pożar. Równolegle jedna osoba wykonuje szybki przegląd poszkodowanych, nadaje kolory i meldunki, co znacząco skraca czas „od zdarzenia do pierwszego zabiegu”.

Policja, LPR i inne podmioty

Rola policji w triage jest pośrednia, ale ważna:

• zamyka lub ogranicza ruch, zapewniając korytarze ewakuacyjne,
• współtworzy strefy bezpieczeństwa (np. przy zdarzeniach kryminalnych, zamachach),
• może pomagać w porządkowaniu „zielonych” – zbieranie danych personalnych, kierowanie do tymczasowego punktu oczekiwania.

LPR najczęściej wchodzi w obraz przy najcięższych poszkodowanych:

• pilot i załoga ustalają możliwości ewakuacji lotniczej (ilość pacjentów, kierunek, czas dolotu),
• lekarz z LPR bywa naturalnym kandydatem na KMDR, jeśli jest na miejscu jako pierwszy specjalista z dużym doświadczeniem urazowym,
• śmigłowiec wymusza odpowiednie przygotowanie lądowiska i klarowny podział ról przy przekazywaniu pacjenta.

Priorytet ewakuacji w praktyce – jak triage kieruje poszkodowanych

Zestawianie kategorii triage z zasobami transportowymi

Sam kolor na opasce nie wystarczy. Priorytet ewakuacji to wynik:

• kategorii triage (medycznej),
• dostępności środków transportu (ambulanse, śmigłowiec, transport zbiorowy),
• odległości i pojemności szpitali,
• stanu pacjenta w danym momencie – dynamiczna ocena, nie jednorazowa etykietka.

Klasyczny schemat, stosowany przez KMDR:

1. najpierw czerwoni stabilni do transportu,
2. następnie żółci, zwłaszcza ci „na granicy” przejścia w czerwonych,
3. na końcu zieloni transportowani zbiorowo (autobus, bus, pojazdy służb),
4. czarni – pozostają na miejscu do formalnych czynności, nie blokują transportu.

Decyzje „trudne”, ale konieczne

Zdarzają się sytuacje, w których KMDR lub lekarz przy punkcie medycznym musi zdecydować, że:

• ciężko ranny, ale stabilny po zabiegach, chwilowo „ustępuje miejsca” pacjentowi w krytycznym stanie wymagającemu natychmiastowego zabiegu w szpitalu,
• czerwony w bardzo złym stanie, przy mocno ograniczonych zasobach, pozostaje na miejscu dłużej, a priorytet dostaje inny czerwony z większą szansą przeżycia.

To sedno triage: maksymalizacja szans przeżycia całej grupy, nie jednego, najcięższego pacjenta. Takie decyzje powinny być jasno komunikowane zespołowi, z krótkim uzasadnieniem, co ogranicza chaos i podważanie ustaleń w stresie.

Dobór szpitala docelowego i rozproszenie pacjentów

Priorytet ewakuacji to nie tylko „kto pierwszy jedzie”, ale też „dokąd”. W Polsce standardem jest:

• kierowanie najcięższych urazów do ośrodków urazowych i wieloprofilowych SOR,
• rozpraszanie żółtych i zielonych po kilku szpitalach, aby nie sparaliżować jednego SOR,
• uwzględnianie szczególnych potrzeb – np. oparzeni do centrum oparzeń, dzieci do szpitali pediatrycznych.

KMDR, we współpracy z dyspozytorem medycznym, dokonuje szybkiego „bilansu pojemności”:

„Szpital A – dwóch czerwonych, jednego żółtego. Szpital B – dwóch żółtych, sześciu zielonych. Szpital C – oparzony czerwony i jeden zielony.”

Takie rozłożenie zmniejsza ryzyko „zatkania” jednego SOR pacjentami, których można było rozwieźć szerzej.

Przykład – przebieg ewakuacji krok po kroku

Kolizja pociągu z samochodem na przejeździe, kilkunastu pasażerów, kilku ciężko rannych. Schemat działania po wstępnym START:

1. Strażacy oznaczyli 3 czerwonych, 5 żółtych, reszta zieloni. Meldunek do SK.
2. KMDR po przybyciu potwierdza kategorie, jednego żółtego „podciąga” do czerwonego po pogorszeniu stanu.
3. Pierwsze dwie karetki zabierają dwóch czerwonych z urazem wielonarządowym do najbliższego szpitala z blokiem operacyjnym.
4. Śmigłowiec LPR ląduje – zabiera pacjenta w najgorszym stanie, z urazem czaszkowo-mózgowym, do odleglejszego ośrodka wysokospecjalistycznego.
5. Kolejne ZRM rozworzą żółtych do trzech różnych szpitali powiatowych.
6. Zieloni, po wstępnej kwalifikacji, jadą autobusem policyjnym do SOR oddalonego o kilkanaście kilometrów na zbiorowe zaopatrzenie i obserwację.

Triage na SOR i w szpitalu – kontynuacja, weryfikacja, zmiana priorytetów

Przejęcie pacjenta – jak nie „zgubić” kategorii z miejsca zdarzenia

Kluczowe są trzy elementy przekazania:

• informacja ustna – kolor START, mechanizm urazu, główne zabiegi, zmiany stanu,
• karta segregacyjna – przypięta do ubrania, kołnierza, noszy,
• dokumentacja ZRM – karta medycznych czynności ratunkowych (jeśli dotyczy).

Na dobrym SOR pielęgniarka triage i lekarz dyżurny w pierwszych sekundach:

• potwierdzają kolor START (często wzrokowo, bez szukania dokumentacji),
• decydują o miejscu odłożenia pacjenta – sala resuscytacyjna, wózek w strefie pilnej, poczekalnia,
• zestawiają przedszpitalny kolor z kategorią szpitalną (ESI, Manchester itp.).

Secondary triage w szpitalu

W przewlekle przeciążonych SOR zdarzenie mnogie szybko „zalewa” izbę przyjęć. Dlatego prowadzi się drugi poziom triage:

Najczęściej zadawane pytania (FAQ)

Na czym polega triage START i kiedy stosuje się go w Polsce?

Triage START to szybki system segregacji medycznej stosowany przy zdarzeniach mnogich i masowych, czyli wtedy, gdy liczba poszkodowanych przekracza możliwości dostępnych zespołów ratowniczych i szpitali. Polega na szybkiej ocenie oddechu, krążenia i przytomności według prostego algorytmu „tak/nie”, a następnie nadaniu koloru – priorytetu pomocy i ewakuacji.

W Polsce START (lub jego modyfikacje, np. mSTART, JumpSTART dla dzieci) stosują głównie zespoły ratownictwa medycznego, straż pożarna działająca w KSRG oraz LPR w sytuacjach takich jak wypadki komunikacyjne z wieloma rannymi, katastrofy budowlane czy inne zdarzenia z dużą liczbą poszkodowanych.

Czym różni się triage na SOR od triage START w terenie?

Na SOR triage jest dokładniejszy i odbywa się w warunkach pojedynczych pacjentów lub małych grup. Personel ma więcej czasu na wywiad, badanie, pomiary parametrów, korzysta z skal takich jak ESI i lokalne systemy kolorów. Priorytety ustala się po bardziej szczegółowej ocenie stanu pacjenta i dostępności zasobów oddziału.

W terenie, przy zdarzeniu mnogim lub masowym, triage START opiera się na bardzo prostych kryteriach i działa „z grubsza, ale szybko”. Liczy się sekundy na pacjenta, decyzje zapadają przy minimalnym zestawie informacji – głównie: czy oddycha, jak szybko, czy ma tętno na tętnicy promieniowej, czy reaguje na polecenia. Dokładność poświęca się na rzecz tempa i możliwości ogarnięcia wielu osób naraz.

Jakie są kolory i kategorie w systemach triage używanych przez PRM?

W codziennej pracy SOR oraz w systemach takich jak START używa się zbliżonej kolorystyki, ale warto rozumieć jej kontekst. Standardowo wyróżnia się:

• czerwony – najwyższy priorytet, natychmiastowa pomoc i ewakuacja, stan bezpośredniego zagrożenia życia;
• żółty – pilny, wymaga szybkiej, ale nie natychmiastowej interwencji;
• zielony – stabilny, może poczekać, często „chodzący ranni”;
• czarny (czasem niebieski/szary) – zgon lub brak realnych rokowań przy dostępnych zasobach.

Na SOR kolor wynika z dokładniejszej oceny klinicznej. W START kolor nadaje się po bardzo krótkim badaniu, a „czerwień” oznacza przede wszystkim priorytet ewakuacji, a nie pełną diagnozę.

Kto i kiedy ogłasza zdarzenie mnogie lub masowe oraz uruchomienie triage?

Decyzję o tym, że mamy zdarzenie mnogie lub masowe i trzeba włączyć zorganizowany triage, podejmują konkretne osoby: kierujący działaniami ratowniczymi (zwykle oficer PSP na miejscu), kierujący medycznymi działaniami ratowniczymi (ratownik medyczny lub lekarz) oraz dyspozytor medyczny na poziomie systemu PRM.

Typowy scenariusz: pierwszy ZRM lub zastęp PSP zgłasza do dyspozytora, że liczba poszkodowanych przewyższa standardowe możliwości („kilkunastu rannych, kilka osób nieprzytomnych”). Dyspozytor uruchamia procedury, powiadamia kolejne zespoły i szpitale, może wstępnie ogłosić zdarzenie mnogie. Po ocenie sytuacji na miejscu KDR/KMDR potwierdzają skalę i od tego momentu algorytm START staje się obowiązującą metodą postępowania.

Jaka jest różnica między zdarzeniem mnogim a masowym w kontekście triage?

W zdarzeniu mnogim liczba poszkodowanych przekracza możliwości pojedynczego ZRM lub kilku zespołów, ale lokalny system (dodatkowe karetki, pobliski szpital) jest w stanie relatywnie szybko „wchłonąć” ten napływ pacjentów. Triage START służy tu głównie do uporządkowania pracy kilku zespołów i lepszego podziału, kogo wysłać do którego szpitala.

W zdarzeniu masowym obciążenie przerasta już nie tylko pojedyncze zespoły, ale także możliwości szpitali w okolicy. Wymaga to uruchomienia planów katastroficznych, wsparcia międzywojewódzkiego i bardzo twardych decyzji o priorytetach. Triage staje się podstawą do planowania ewakuacji do wielu placówek, doboru środków transportu (karetki, HEMS) i bywa, że do świadomego odstąpienia od intensywnego leczenia pacjentów bez realnych szans na przeżycie.

Jak triage START wpływa na decyzje o ewakuacji poszkodowanych?

Kolor nadany w triage START bezpośrednio przekłada się na kolejność ewakuacji i przydział zasobów. Najpierw transportuje się „czerwonych”, często z wykorzystaniem najbliższych karetek i śmigłowców. „Żółci” jadą w drugiej kolejności, zwykle do szpitali o mniejszym stopniu referencyjności. „Zieloni” mogą być ewakuowani na końcu, zbiorczo, czasem transportem zbiorowym lub po konsultacji ambulatoryjnej.

W praktyce KMDR i dyspozytor medyczny, korzystając z meldunków triage, planują: kolejność wyjazdu karetek, podział pacjentów na poszczególne szpitale oraz ewentualne przełączenie części SOR-ów w tryb przyjmowania tylko określonych kategorii pacjentów (np. ciężkich urazów).

Jak triage jest powiązany z PRM, KSRG i LPR w jednym zdarzeniu?

Triage jest wspólnym językiem trzech głównych filarów systemu ratowniczego: PRM (ZRM, SOR, dyspozytornie), KSRG (PSP i wybrane OSP) oraz LPR (zespoły HEMS). Straż pożarna organizuje strefy, zapewnia dostęp do poszkodowanych i często wykonuje wstępną, bardzo prostą segregację („chodzi – nie chodzi”).

Zespoły PRM prowadzą pełny triage START, oznaczają poszkodowanych kolorystycznie i przekazują meldunki. LPR na tej podstawie wybiera najbardziej rokujących najciężej rannych do transportu lotniczego. Szpitale, przygotowane meldunkiem dyspozytora, przejmują pacjentów już z nadanymi kategoriami i kontynuują segregację oraz leczenie w oparciu o swoje wewnętrzne procedury.

Opracowano na podstawie

• Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Sejm Rzeczypospolitej Polskiej (2006) – Podstawy prawne systemu PRM, definicje ZRM, SOR, organizacja działań
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego. Ministerstwo Zdrowia (2019) – Organizacja SOR, zasady przyjęć i segregacji pacjentów w trybie codziennym
• Zasady organizacji ratownictwa medycznego w KSRG. Komenda Główna Państwowej Straży Pożarnej (2013) – Rola KSRG, KDR, KMDR, procedury przy zdarzeniach mnogich i masowych